Peptydy i skutki uboczne: czego o bezpieczeństwie nie wiemy

Kto wpisuje w wyszukiwarkę frazę peptydy skutki uboczne, spodziewa się listy: co może się stać, jak często, na co zwrócić uwagę. Tutaj takiej listy nie będzie — i nie z ostrożności redakcyjnej. Rzetelnie napisać się jej nie da, a wyjaśnienie dlaczego zaczyna się 13 marca 2006 roku.

Tego dnia w ośrodku badawczym przy szpitalu Northwick Park w Londynie sześciu zdrowych mężczyzn dostało pierwszą w historii dawkę TGN1412 — przeciwciała monoklonalnego działającego jako superagonista receptora CD28. W ciągu dziewięćdziesięciu minut u wszystkich rozwinęła się ogólnoustrojowa reakcja zapalna: ból głowy, bóle mięśni, nudności, rumień, spadek ciśnienia. Dwanaście do szesnastu godzin po wlewie byli w stanie krytycznym — nacieki i uszkodzenie płuc, niewydolność nerek, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Przeżyli wszyscy, ale dwóch wymagało intensywnego podtrzymywania funkcji narządów przez osiem i szesnaście dni (Suntharalingam i wsp., „New England Journal of Medicine” 2006).

Zanim ta dawka trafiła do żyły pierwszego ochotnika, cząsteczka przeszła komplet badań przedklinicznych. Nic w danych ze zwierząt tego nie zapowiadało. I o to właśnie chodzi: pytanie nie brzmi, jakie objawy wypisać, tylko skąd miałaby pochodzić wiedza, żeby je wypisać — oraz co dokładnie oznacza pusta rubryka „bezpieczeństwo” przy odczynniku badawczym.

Lista objawów, której nie da się uczciwie napisać

Żeby wypisać działania niepożądane substancji, trzeba mieć skądś ich częstość. Zapisy „bardzo często”, „często”, „rzadko” w ulotce zarejestrowanego leku nie są opinią autora — to liczby wyciągnięte z badań klinicznych o znanej liczbie uczestników i z systemu zgłaszania po rejestracji. Bez mianownika, czyli bez wiedzy, ilu ludziom coś podano, procent nie istnieje.

Peptydy sprzedawane jako odczynniki laboratoryjne tego mianownika nie mają. Nikt nie prowadzi rejestru, ile fiolek trafiło do ludzi, w jakich ilościach i co się z tymi osobami działo przez następny rok. Każda lista „typowych skutków ubocznych” krążąca po internecie jest więc albo przepisana z profilu innej, zarejestrowanej cząsteczki, albo zlepiona z anegdot. Jedno i drugie wygląda na ekranie równie przekonująco i jedno i drugie jest zmyślone.

Czy peptydy są bezpieczne?

Na tak postawione pytanie nie ma odpowiedzi, bo „peptydy” to nie jedna substancja, tylko cała klasa cząsteczek o skrajnie różnym stopniu zbadania. Insulina jest peptydem stosowanym w lecznictwie od ponad stu lat i ma profil bezpieczeństwa opisany w charakterystyce produktu leczniczego. Cząsteczka, która ma za sobą kilka publikacji na gryzoniach i zero ukończonych badań pierwszej fazy, nie ma profilu bezpieczeństwa w ogóle — ma jedynie brak zaobserwowanej szkody w bardzo małych grupach zwierząt, a to coś zupełnie innego.

Faza I — filtr, przez który nie przechodzi większość cząsteczek

Zanim jakakolwiek substancja zostanie po raz pierwszy podana człowiekowi, musi przejść zestaw badań nieklinicznych opisany w wytycznej ICH M3(R2) (sygnatura CPMP/ICH/286/95, obowiązująca w UE od 1 grudnia 2009 roku): toksyczność po podaniu jednorazowym i wielokrotnym, zwykle na gatunku gryzonia i niegryzonia, farmakologia bezpieczeństwa, genotoksyczność. Dopiero potem rusza faza I — pierwsze podanie ludziom, zwykle kilkudziesięciu zdrowym ochotnikom, w warunkach szpitalnych. Celem fazy I nie jest sprawdzenie, czy coś działa. Celem jest sprawdzenie, co się dzieje.

Ten filtr wyłapuje rzeczy, których modele zwierzęce nie przewidziały. W styczniu 2016 roku w ośrodku Biotrial w Rennes we Francji ochotnicy przyjmowali BIA 10-2474, inhibitor hydrolazy amidów kwasów tłuszczowych. Wcześniejsze kohorty dostawały dawki jednorazowe oraz niższe dawki powtarzane przez dziesięć dni, bez ciężkich zdarzeń niepożądanych. Dopiero w kohorcie przyjmującej najwyższą dawkę wielokrotną, piątego dnia podawania, u trzech z czterech opisanych uczestników rozwinął się szybko postępujący zespół neurologiczny: zespół móżdżkowy, zaburzenia pamięci, zaburzenia świadomości. Rezonans wykazał obustronne, symetryczne mikrokrwawienia i hiperintensywności obejmujące most i hipokampy. U jednego z uczestników stwierdzono śmierć mózgu (Kerbrat i wsp., „New England Journal of Medicine” 2016). Mechanizm toksyczności nigdy nie został w pełni wyjaśniony.

Skala odsiewu jest policzalna. Wong, Siah i Lo przeanalizowali w „Biostatistics” (2019) ponad 406 tysięcy wpisów o badaniach klinicznych dotyczących ponad 21 tysięcy substancji z lat 2000–2015; w podzbiorze badań sponsorowanych przez przemysł wyodrębnili 41 040 ścieżek rozwojowych. Z fazy I do fazy II przechodzi 66,4 procent cząsteczek. Od pierwszego podania człowiekowi do rejestracji dociera 13,8 procent. Innymi słowy: na siedem cząsteczek uznanych za na tyle obiecujące i bezpieczne, żeby podać je człowiekowi, sześć nie trafia do apteki. Część odpada z powodu braku skuteczności, część — z powodu bezpieczeństwa.

Czy peptydy badawcze przeszły badania kliniczne na ludziach?

Dla większości cząsteczek sprzedawanych jako odczynniki odpowiedź brzmi: nie, albo nie do końca. Dla BPC-157 w rejestrze ClinicalTrials.gov figuruje jedno badanie pierwszej fazy — NCT02637284, dotyczące postaci doustnej, sponsor PharmaCotherapia d.o.o., 42 zdrowych ochotników, start w październiku 2015 roku. Status rekordu do dziś brzmi „Unknown”, ostatnia aktualizacja pochodzi z 22 grudnia 2015 roku, a wyników nigdy nie opublikowano. Rekord w rejestrze nie jest wynikiem badania — jest deklaracją zamiaru sprzed dekady.

Trzydzieści szczurów kontra siedemnaście tysięcy ludzi

Załóżmy najlepszy możliwy scenariusz: badanie na trzydziestu zwierzętach bez ani jednego zdarzenia niepożądanego. Co z tego wynika liczbowo? Hanley i Lippman-Hand opisali w „JAMA” (1983) regułę interpretacji zerowego licznika, znaną jako reguła trójki: jeśli w grupie liczącej n osobników nie wystąpiło ani jedno zdarzenie, górna granica 95-procentowego przedziału ufności dla jego częstości wynosi około 3/n. Przy trzydziestu zwierzętach to około 10 procent — zero zdarzeń jest tu w pełni zgodne z ryzykiem rzędu jednego na dziesięć.

Przy trzech tysiącach uczestników ta sama granica spada do 0,1 procent. Przy siedemnastu tysiącach — jeszcze niżej. Badanie SELECT nad semaglutydem objęło 17 604 osoby obserwowane średnio przez 39,8 miesiąca (Lincoff i wsp., „New England Journal of Medicine” 2023). Dopiero taka skala pozwala podać, że zdarzenia niepożądane prowadzące do trwałego odstawienia wystąpiły u 16,6 procent osób w grupie aktywnej i 8,2 procent w grupie placebo. To nie jest opinia — to jest odejmowanie na dużych liczbach. Nazwa na etykiecie odczynnika i nazwa zarejestrowanego leku to przy tym dwie różne rzeczy: semaglutyd jako odczynnik laboratoryjny nie jest produktem, na którym prowadzono SELECT, i nie dziedziczy jego dokumentacji.

Czym różni się profil bezpieczeństwa z badań na zwierzętach od tego z badań na ludziach?

Poza liczebnością różnica dotyczy tego, czego u zwierząt w ogóle nie da się zmierzyć. Hackam i Redelmeier przejrzeli w „JAMA” (2006) najczęściej cytowane badania na zwierzętach i stwierdzili, że mniej więcej jedna trzecia doczekała się potwierdzenia w randomizowanych badaniach z udziałem ludzi, a jedna dziesiąta interwencji trafiła ostatecznie do stosowania u pacjentów. Leenaars i współpracownicy podsumowali literaturę jeszcze ostrożniej w „Journal of Translational Medicine” (2019): raportowane wskaźniki przełożenia wyników ze zwierząt na ludzi rozciągają się na całej skali od 0 do 100 procent, co autorzy interpretują jako brak możliwości przewidzenia z góry, czy dany model powie cokolwiek o człowieku.

Pokazuje to historia taspoglutydu — analogu GLP-1, który przeszedł badania przedkliniczne i doszedł do fazy III. W badaniu T-emerge 2 (Rosenstock i wsp., „Diabetes Care” 2013) zrandomizowano 1189 pacjentów do dwóch ramion taspoglutydu i ramienia z eksenatydem. Skuteczność metaboliczna była lepsza niż w ramieniu porównawczym, ale nudności wystąpiły u 53 i 59 procent uczestników w ramionach taspoglutydu wobec 35 procent przy eksenatydzie, wymioty u 33 i 37 procent wobec 16 procent, a przeciwciała przeciw taspoglutydowi wykryto u 49 procent pacjentów. To, plus odczyny w miejscu wstrzyknięcia i układowe reakcje alergiczne, przesądziło o zatrzymaniu programu. Immunogenności peptydu u człowieka nie odczyta się z gryzonia — trzeba ją zmierzyć u ludzi, w dużej grupie, przez wiele miesięcy.

Farmakowigilancja, czyli system, którego odczynnik nie ma

Rejestracja leku nie kończy zbierania danych o bezpieczeństwie — dopiero je rozkręca. Europejska Agencja Leków definiuje farmakowigilancję jako naukę i działania związane z wykrywaniem, oceną, zrozumieniem i zapobieganiem działaniom niepożądanym. Technicznym sercem systemu jest EudraVigilance, wspólne repozytorium zgłoszeń podejrzewanych działań niepożądanych z praktyki klinicznej i z badań, prowadzone na podstawie pakietu przepisów z 2010 roku: dyrektywy 2010/84/UE i rozporządzenia (UE) nr 1235/2010, uzupełnionych rozporządzeniem wykonawczym (UE) nr 520/2012.

W Polsce te obowiązki reguluje ustawa z 6 września 2001 roku — Prawo farmaceutyczne. Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych zbiera zgłoszenia pojedynczych przypadków działań niepożądanych, prowadzi ich bazę i przekazuje je do EudraVigilance oraz do bazy WHO (art. 36b). Zgłoszenia mogą składać nie tylko osoby wykonujące zawód medyczny, lecz także pacjenci, ich przedstawiciele ustawowi i opiekunowie faktyczni (art. 36d).

Czy odczynniki badawcze są objęte nadzorem nad bezpieczeństwem?

Nie, i wynika to wprost z definicji. Produktem leczniczym w rozumieniu art. 2 pkt 32 Prawa farmaceutycznego jest substancja przedstawiana jako mająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób albo podawana w celu postawienia diagnozy lub przywrócenia, poprawienia czy modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne. Odczynnik badawczy nie jest w ten sposób przedstawiany, więc nie jest produktem leczniczym — a skoro nim nie jest, nie ma charakterystyki produktu, nie ma okresowych raportów o bezpieczeństwie, nie ma sygnałów wychwytywanych przez komitet oceny ryzyka i nie ma nikogo, kto zbierałby zgłoszenia.

Nawet działający system jest przy tym dziurawy. Hazell i Shakir przejrzeli w „Drug Safety” (2006) 37 badań z 12 krajów i policzyli, że mediana niedoraportowania działań niepożądanych do systemów zgłoszeń spontanicznych wynosi 94 procent, przy rozstępie międzykwartylowym 82–98 procent. Dla ściśle określonych par „poważne działanie niepożądane – lek” wskaźnik spadał do 85 procent, czyli nadal ponad cztery piąte zdarzeń nigdzie nie trafiało. Skoro tak wygląda system z ustawowym obowiązkiem zgłaszania, łatwo oszacować, ile zbiera struktura, która nie istnieje.

Dlaczego relacje z forów nie są danymi

Wątki na forach wyglądają jak dane, bo są liczne i szczegółowe. Nie są — z kilku niezależnych powodów naraz.

Po pierwsze, brakuje mianownika. Widzisz piętnaście relacji, ale nie wiesz, czy pochodzą z puli piętnastu osób, czy piętnastu tysięcy. Bez tego nie da się policzyć żadnej częstości — a częstość jest całą treścią pojęcia „skutek uboczny”. Po drugie, działa błąd przeżywalności: ludzie, którzy mieli poważny problem, znikają z wątku, a nie relacjonują go krok po kroku. Piszą ci, którzy zostali, mają czas i mają o czym pisać.

Po trzecie — i to najtrudniej zaakceptować — subiektywne odczucia nie odróżniają substancji od jej braku. Badanie SAMSON (Howard i wsp., „Journal of the American College of Cardiology” 2021) objęło 60 osób, które wcześniej odstawiły statyny z powodu objawów; 49 ukończyło dwunastomiesięczny protokół. Każdy przechodził naprzemiennie miesiące z lekiem, z placebo i bez tabletki, oceniając objawy codziennie w aplikacji. Średni wynik wyniósł 8,0 w miesiącach bez tabletki, 16,3 na statynie i 15,4 na placebo — między statyną a placebo różnicy nie było. Współczynnik nocebo wyniósł 0,90.

Czy opinie z forów mówią coś o bezpieczeństwie peptydu?

Mówią o tym, co ludzie odczuli i jak to zinterpretowali — a to nie to samo, co informacja o działaniu substancji. SAMSON pokazał, że dziewięć dziesiątych objawów przypisywanych tabletce pojawiało się także wtedy, gdy tabletka nie zawierała substancji czynnej — i że ani nasilenie objawów, ani moment ich wystąpienia nie pozwalały odróżnić leku od placebo. Efekt działa też w drugą stronę: poprawa samopoczucia opisywana na forum może być w całości efektem oczekiwania, uwagi skierowanej na własne ciało i sezonowej zmiany trybu życia.

Endotoksyny, test LAL i reszta zawartości fiolki

Jest jeszcze ryzyko niezwiązane z samą cząsteczką, tylko z tym, co przypadkiem znalazło się obok niej. Endotoksyny to lipopolisacharydy ze ściany komórkowej bakterii Gram-ujemnych. Nie są truciznami w potocznym sensie — działają przez receptor TLR4, uruchamiając kaskadę cytokin prozapalnych. Stąd ich nazwa historyczna: pirogeny, czyli substancje wywołujące gorączkę.

Kłopot polega na tym, że endotoksyna jest termostabilna i przeżywa procedury, które zabijają bakterie. Standardowy cykl autoklawowania nie jest metodą jej usuwania; do depirogenizacji szkła stosuje się suche gorąco, zwykle 250 °C przez 30 minut, a wymóg walidacyjny mówi o redukcji o trzy rzędy wielkości. Sterylna fiolka i fiolka wolna od endotoksyn to dwa różne stwierdzenia i dwa różne badania — a różnica ta dotyczy materiałów laboratoryjnych dokładnie tak samo jak samego peptydu.

Że to nie jest problem teoretyczny, widać w raportach szpitalnych. Jackson i współpracownicy opisali w „American Journal of Nephrology” (1994) ognisko w ośrodku dializ: u jedenastu pacjentów wystąpiło sześć epizodów bakteriemii Gram-ujemnej i siedem reakcji pirogennych, a stężenia bakterii i endotoksyn w wodzie do przygotowania dializatu przekraczały dopuszczalne wartości.

Co to jest test LAL i po co się go robi?

LAL to skrót od Limulus amebocyte lysate — lizatu z komórek krwi skrzypłocza (Limulus polyphemus). Levin i Bang odkryli w 1964 roku, że lizat ten krzepnie w kontakcie z endotoksyną bakteryjną; amerykańska FDA dopuściła odczynnik LAL do zastosowań farmaceutycznych w 1977 roku, jako alternatywę dla wcześniejszego testu gorączkowego na królikach. Farmakopea Europejska opisuje badanie endotoksyn bakteryjnych w monografii 2.6.14 w sześciu wariantach metodycznych (A–F), opartych na trzech technikach: żelowo-krzepnięciowej, turbidymetrycznej i chromogennej.

Limit endotoksyn nie jest jedną liczbą dla wszystkiego. Farmakopea wylicza go jako K/M, gdzie K to progowa dawka pirogenna endotoksyny na kilogram masy ciała, a M — maksymalna dawka produktu na kilogram. Żeby więc w ogóle policzyć limit, trzeba znać dawkę u człowieka. Przy odczynniku badawczym takiej dawki nie ma, więc nie ma też limitu, do którego odnieść wynik. Certyfikat analizy podający czystość chromatograficzną, ale milczący o endotoksynach, opisuje po prostu inną właściwość.

Do niewiedzy o samej cząsteczce dochodzi niewiedza o zawartości opakowania. Najlepszy pomiar tego zjawiska pochodzi z pokrewnego rynku: Van Wagoner i współpracownicy kupili przez internet 44 produkty sprzedawane jako selektywne modulatory receptora androgenowego i przebadali je metodami akredytowanymi przez agencję antydopingową („JAMA” 2017). Deklarowaną substancję zawierały 23 produkty (52 procent). W 17 (39 procent) znaleziono inny niezarejestrowany lek. W czterech (9 procent) nie wykryto żadnego związku czynnego, a w jedenastu (25 procent) — substancje nieujęte na etykiecie.

W przypadku peptydów dochodzi specyfika syntezy. Sekwencje z brakującym aminokwasem, formy skrócone, produkty deamidacji i racemizacji, agregaty — wszystko to powstaje w trakcie syntezy i przechowywania, a część takich zanieczyszczeń tworzy struktury, których w oryginalnej cząsteczce nie ma i które bywają rozpoznawane przez układ odpornościowy. Taspoglutyd z 49 procentami pacjentów z przeciwciałami pokazuje, jak wysoką cenę ma ten mechanizm nawet przy produkcie wytwarzanym w reżimie farmaceutycznym. Kategorie na półce sklepowej — regeneracja, metabolizm, długowieczność — są etykietami porządkującymi katalog, a nie wskazaniami i nie skrótem od profilu bezpieczeństwa.

„Wyłącznie do badań” to opis stanu wiedzy

Formuła „research use only” bywa czytana jako prawnicza asekuracja, drobny druk, który mija się wzrokiem. Nie o to chodzi. Ta formuła streszcza wszystko, co opisałem powyżej: że nie ma zakończonej fazy I z opublikowanym wynikiem, że nie ma mianownika, więc nie ma częstości, że nie ma podmiotu odpowiedzialnego zbierającego zgłoszenia, że nie ma limitu endotoksyn, bo nie ma zdefiniowanej dawki u człowieka, i że nie ma nikogo, kto po dwóch latach zauważy sygnał w bazie i wyda ostrzeżenie.

Uczciwa odpowiedź na pytanie „czy to jest bezpieczne” brzmi więc nie „tak” i nie „nie”, tylko „nie wiadomo” — w bardzo konkretnym, policzalnym sensie. Sześciu mężczyzn z Northwick Park nie było ofiarami niedbalstwa; byli uczestnikami etapu, którego cały sens polega na tym, żeby takie rzeczy wyszły w kontrolowanych warunkach, pod nadzorem, z oddziałem intensywnej terapii w tym samym budynku.

To jest właśnie ta różnica, o którą chodzi. Nie między substancją „bezpieczną” a „niebezpieczną”, tylko między sytuacją, w której ktoś systematycznie szuka szkody i ją opisuje, a sytuacją, w której nikt nie szuka. Status odczynnika badawczego opisuje tę drugą.

Materiał ma charakter informacyjny. Wszystkie produkty Polar Peptides przeznaczone są wyłącznie do badań laboratoryjnych i nie do spożycia przez ludzi ani do zastosowań medycznych lub diagnostycznych.